編者按：新時(shí)代，新征程。隨著(zhù)我國醫療體制改革的深入推進(jìn)，各地紛紛加快探索特色醫改之路，不斷增進(jìn)群眾健康福祉。地方醫改取得哪些成績(jì)，下一步將有哪些重要規劃？新華網(wǎng)特別推出“醫改新進(jìn)程”專(zhuān)欄，聚焦各地醫改新亮點(diǎn)。

        本期作者/杭州市醫改辦主任、市衛生計生委主任 滕建榮

        近年來(lái)，中國醫改駛入了快車(chē)道。五項基本醫療衛生制度的確立，使改革的實(shí)施路徑更加清晰，分級診療制度更是抓住了醫改的“牛鼻子”。杭州推進(jìn)分級診療體系的探索是國內地方醫改實(shí)踐樣本之一，我們在探索分級診療實(shí)踐中的思考希望能為全國同行提供啟迪。

        分級診療制度需要頂層設計打好“組合拳”

        杭州市在國家醫改政策框架下，加強市級層面的頂層設計，探索建立適合省會(huì )城市特點(diǎn)的分級診療模式。在轉診體系上，建立了城區由社區衛生服務(wù)中心和省市級醫院組成的兩級轉診體系，縣域由鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）、縣級醫院、省市級醫院構成的三級轉診體系。在改革舉措上，循序漸進(jìn)實(shí)施城市公立醫院綜合改革、建立醫療聯(lián)合體、推進(jìn)醫養護一體化簽約服務(wù)等；在制度設計上，圍繞“患者愿意去、基層接得住、醫院舍得放”的目標，同步推進(jìn)醫保、醫療服務(wù)價(jià)格、政府補償機制改革，架構了相互聯(lián)系、互為支撐、保障有力的政策體系，使分級診療水到渠成。

        杭州的實(shí)踐說(shuō)明，分級診療制度并不是一項單一的制度，在服務(wù)體系上需要不同等級的公立醫院和基層醫療機構同時(shí)參與，在制度設計上必須讓患者、醫療機構和政府多個(gè)層面目標一致、同頻共振，才能實(shí)現分級診療。在各地建立起轄區范圍內的轉診體系后，在國家層面進(jìn)行頂層設計，將國家區域中心醫院也加入到全國轉診體系當中，同時(shí)輔以保障政策和轉診工作機制，則進(jìn)一步形成全國范圍的比較健全和完備的分級診療體系。

        分級診療制度建設需要落實(shí)各級政府責任

        堅持醫療服務(wù)公益性為主導是建立分級診療制度的根本保證，如果離開(kāi)了這一“初心”，分級診療將成為空中樓閣。因此，公立醫院和基層醫療衛生機構是分級診療體系的核心力量，各級政府是否能夠履行好領(lǐng)導責任、保障責任、管理責任和監督責任是決定改革成敗的關(guān)鍵。

        杭州市委、市政府重視和支持醫改等民生工作，在政策支持、經(jīng)費投入等多個(gè)方面給予充分保障。比如說(shuō)，在公立醫院改革以及推行醫養護一體化簽約服務(wù)過(guò)程中，加大了財政保障，推動(dòng)價(jià)格和醫保政策改革，實(shí)施地方立法，讓人民群眾在參與分級診療體系中能夠得到實(shí)惠，讓醫療機構在改革中實(shí)現發(fā)展，這些機制為推進(jìn)分級診療體系等改革提供了最基本保證，這也是杭州改革取得成效的重要因素。

        深化公立醫院改革是落實(shí)分級診療制度的關(guān)鍵

        分級診療也是利益格局和資源的再分配，如果單純機械地實(shí)施診療分級，而沒(méi)有相應的補償機制，那這種改革必定無(wú)法持久進(jìn)行下去。目前，公立醫院處于診療服務(wù)的主導地位，要讓公立醫院主動(dòng)地將病人放手給基層，政府必須建立公立醫院“舍得放”的利益導向機制。通過(guò)增加財政投入、改革醫保支付方式調控、合理調整勞務(wù)價(jià)格、加強費用控制和改革分配制度等手段，引導大醫院“舍得放”符合轉診要求和需要社區康復的患者，切實(shí)解決公立醫院醫務(wù)人員收入和醫院發(fā)展的后顧之憂(yōu)；同時(shí)還要加強黨的領(lǐng)導，強化公立醫院的監督考核，強化院長(cháng)責任落實(shí)，明確具體的目標要求。

        家庭醫生簽約服務(wù)是實(shí)施分級診療制度的基礎

        杭州在2014年率先實(shí)施了醫養護一體化家庭醫生簽約服務(wù)，目前全市簽約服務(wù)人數已達283.9萬(wàn)，常住人口簽約覆蓋率和重點(diǎn)人群簽約覆蓋率提前實(shí)現國家要求。杭州的簽約服務(wù)制度包含了一系列的配套政策，比如實(shí)施醫保傾斜政策，簽約居民社區首診和通過(guò)社區轉診上級醫院可享受相應的醫保優(yōu)惠政策；完善支持基層開(kāi)展簽約服務(wù)的物價(jià)配套政策，調價(jià)后的服務(wù)項目納入醫保支付。同時(shí)通過(guò)實(shí)施第三方考核及與財政投入掛鉤的績(jì)效考核政策，強化了簽約服務(wù)質(zhì)量的監督管理，使簽約服務(wù)成為基層留住病人、推動(dòng)基層首診的有效載體。2017年杭州市簽約服務(wù)有效簽約率達83%，簽約居民基層就診率達66.03%。

        發(fā)揮家庭醫生的健康守門(mén)人作用，是將病人留在基層的重要基礎。今后要在增進(jìn)簽約服務(wù)對象獲得感和依叢性上下功夫，這也是深化分級診療的重要舉措。

        智慧醫療信息平臺是實(shí)施分級診療的有效工具

        杭州是國家醫療健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度四級甲等的省會(huì )城市，這為分級診療體系建立提供了技術(shù)支撐。一方面，建立具有轉診預約、轉診檢查、電子病歷上傳下載、轉診滿(mǎn)意度評價(jià)等功能的預約診療信息平臺，2017年市、區（縣）兩級區域信息平臺與全省預約轉診平臺對接，實(shí)現了在杭省市縣醫療機構轉診平臺全覆蓋，實(shí)現全市三級轉診體系的無(wú)縫銜接。另一方面，全面推行基于信息技術(shù)的優(yōu)質(zhì)資源共享。市級、縣醫院通過(guò)遠程會(huì )診中心為基層醫療機構提供會(huì )診服務(wù)，提高了“基層接得住”的能力。

        從國家層面看，今后需要頂層設計、條塊結合，打通行政區域和行政層級壁壘，強化信息互聯(lián)互通和資源整合共享，建立省、市、縣（區）、鄉鎮（街道）一張網(wǎng)的分級診療大平臺，實(shí)現診療信息互通共享，讓病人更多地享受分級診療帶來(lái)的便利。

        發(fā)展高水平醫聯(lián)體是建設分級診療制度的必由之路

        杭州從2014年起推動(dòng)建立多種形式的醫聯(lián)體，實(shí)現省、市級醫院對區縣下沉全覆蓋以及縣級醫療資源下沉鄉鎮的全覆蓋，市級醫院還與主城區所有社區衛生服務(wù)中心組建城區醫聯(lián)體，提升了基層的醫療服務(wù)能力，也助推了分級診療體系的建立。實(shí)踐證明，醫聯(lián)體是推動(dòng)區域不同層級醫療機構合作，實(shí)現其功能定位最大程度推動(dòng)分級診療的重要載體。

        現行的醫聯(lián)體主要有兩種類(lèi)型，一種是行政主導建立的，相應配套政策不完善，大醫院被動(dòng)接受命令，缺乏可持續性；另一種模式是大醫院從占有市場(chǎng)出發(fā)，主動(dòng)與基層醫療機構組建的醫聯(lián)體，有明顯的虹吸病人和擴大規模的傾向。這兩種醫聯(lián)體都不利于建立健康有序的分級診療制度。需要發(fā)展更高水平的醫聯(lián)體，使醫聯(lián)體成為服務(wù)、責任、利益和管理共同體，結合簽約服務(wù)，在醫院、醫務(wù)人員和病人之間建立起長(cháng)期、連續、責任制的“伙伴關(guān)系”。推動(dòng)高水平醫聯(lián)體建設，要解決大醫院利益導向機制，解決大醫院人員及成本的后顧之憂(yōu)；在此基礎上，積極探索以體現公益為目標，促進(jìn)大醫院為下級醫院傳授管理和業(yè)務(wù)技術(shù)，幫助培養人才，提高服務(wù)能力；要同步建立有科學(xué)的評價(jià)體系，對不能取得實(shí)效的建立追責機制。在縣域要建立醫療服務(wù)共同體，突破傳統管理體制，統一機構設置、人員招聘、資源調配，統籌財務(wù)管理和醫保支付，真正建立“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)”分級診療體系，讓群眾有更多的醫改“獲得感”。