臨汾新聞網(wǎng)訊 近年來(lái)，在鄉寧縣委、縣政府的高度重視和大力支持下，該縣醫療集團以巡回醫療為突破口，充分發(fā)揮“三醫聯(lián)動(dòng)”優(yōu)勢，著(zhù)力破解慢病管理難題，有效建立慢病防控閉環(huán)管理體系，使得全縣慢病防控各項指標大幅提升，為百姓帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的健康獲得感。

　　鄉寧縣醫療集團憑借這份亮眼的“成績(jì)單”，先后成為全國首批“縣域慢病管理中心”“中國慢病協(xié)同體示范單位”，相關(guān)經(jīng)驗被編入中國國際經(jīng)濟交流中心出版的《中國縣域慢病管理進(jìn)展報告》藍皮書(shū)，為其他縣域提供了可借鑒、可復制、可推廣的慢病管理“新樣板”。

　　巡回醫療 精準發(fā)力

　　“您的血壓測量值偏高，建議連續三天早中晚各測一次?！薄澳难遣▌?dòng)大，一定要注意作息和飲食?！?月5日，在縣醫療集團慢病管理中心，工作人員王穎、王秀萍正通過(guò)電話(huà)、微信等方式，對第8輪巡回醫療摸排出來(lái)的慢病高危人群進(jìn)行健康隨訪(fǎng)和動(dòng)態(tài)監測。

　　慢性病發(fā)病率高、危害性大，既要“防”也要“管”。在沒(méi)有成熟案例可借鑒的情況下，縣醫療集團大膽邁出第一步，直面公共衛生體系中的薄弱環(huán)節，針對轄區地域廣、人口多、居住分散等特點(diǎn)，在2019年5月成立慢病管理中心之前，就開(kāi)啟了第1輪巡回醫療。

　　“第1輪巡回醫療的主要目的就是，摸清慢病人群底數，了解慢病管理現狀?！甭」芾碇行闹魅芜B紅英說(shuō)，“我們派出了720余人次醫務(wù)人員，歷時(shí)71天對全縣182個(gè)村進(jìn)行巡回醫療，共服務(wù)居民15300人次，并以村為單位建立了182個(gè)微信工作群，從中發(fā)現大多患者對疾病的認知度低、規范用藥意識差，且基層醫務(wù)機構承接能力有限，難以滿(mǎn)足群眾的健康服務(wù)需求?！?/p>

　　一道道難題亟待解決，縣醫療集團迎難而上，借著(zhù)第2輪、第3輪巡回醫療的契機，從最先開(kāi)展慢病管理工作的3家鄉鎮衛生院和一家衛生服務(wù)站下轄的41個(gè)村委中選取了14個(gè)試點(diǎn)，有針對性地對慢病人群進(jìn)行診療、追蹤和管理，不斷摸索慢病管理工作的新模式、新路徑。

　　通過(guò)一輪又一輪的巡回醫療，縣醫療集團在精準摸底的基礎上，系統梳理了防、篩、診、治、管全流程，找準了問(wèn)題癥結并逐項采取對策，進(jìn)一步明確了方向、錨定了目標，對家庭醫生和專(zhuān)科醫生的慢病工作進(jìn)行有效分工，讓 “慢病簽約服務(wù)、大病集中救治、政策入戶(hù)宣講”有機結合，為慢病工作的開(kāi)展打下了堅實(shí)基礎。

　　“三醫聯(lián)動(dòng)” 健全體系

　　為了破解慢病管理難題，縣醫療集團依據多輪次巡回醫療成果，牽頭組建縣、鄉鎮、村三級家庭醫師團隊，通過(guò)下鄉巡診、體檢、篩查等渠道對慢病患者進(jìn)行生活方式干預及規范化診查，讓患者享有更便捷、更優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。

　　“我們聚焦家庭醫生在慢病管理中動(dòng)力不足、能力不足‘兩大斷點(diǎn)’，在2021年6月底啟動(dòng)了‘醫防協(xié)同家庭醫生服務(wù)體系建設項目’，采用‘點(diǎn)數法績(jì)效激勵機制’，以轉診服務(wù)、藥物服務(wù)等為考核指標，對家庭醫生進(jìn)行工作量化，利用績(jì)效考核進(jìn)行激勵和約束?！边B紅英說(shuō)，“2022年3月，我們對這一機制進(jìn)行了修訂，依據轉診情況對16家衛生院進(jìn)行排名獎勵?！?/p>

　　在健全的機制保障下，家庭醫生的內生動(dòng)力被全面激發(fā)，鄉鎮衛生院的積極性被充分調動(dòng)，群眾吃到了健康紅利、得到了最大實(shí)惠。

　　管頭鎮衛生院里，參與“五病”篩查的患者絡(luò )繹不絕，醫護人員逐一逐項記錄著(zhù)相關(guān)信息。其中，一位70多歲的老人在此前篩查中發(fā)現，血壓測量值明顯超標，通過(guò)家庭醫生緊密監測、專(zhuān)家團隊明確診斷后給予規范用藥指導，使老人的病情得到了有效控制。老人的兒子也在此次篩查中被列為高風(fēng)險人員，家庭醫生將繼續跟進(jìn)后續服務(wù)。

　　“在縣醫療集團的幫扶和指導下，我們組建了專(zhuān)業(yè)化的慢病團隊，經(jīng)過(guò)摸底診療對鎖定的重點(diǎn)人群進(jìn)行巡診，將摸排出來(lái)的1660名慢病人員全部納入規范管理。根據上級專(zhuān)家給出的診療建議，幫助患者上轉檢查、住院治療，同時(shí)將出院患者下轉至所在村級衛生室，做好后續跟蹤服務(wù)?！必撠煿l工作的護師王麗娜介紹，“我們還設立了由縣醫院慢病專(zhuān)家坐診的‘名醫工作室’，并積極開(kāi)展‘五病’篩查、藥品定制、健康講座等服務(wù)?！?/p>

　　如今，家庭醫生的醫療服務(wù)能力、鄉鎮衛生院的慢病管理水平都有了大幅提升。在此基礎上，縣醫療集團為促進(jìn)慢病管理工作長(cháng)效發(fā)展，建立了慢病管理信息化平臺，與鄉鎮、村級醫療衛生機構形成慢病防治網(wǎng)絡(luò )，對慢病患者實(shí)行多途徑、智能化綜合管理，進(jìn)一步完善了慢病防控閉環(huán)管理體系，增強了患者對家庭醫師團隊的信任度與粘性。

　　以點(diǎn)帶面 全面鋪開(kāi)

　　作為縣域衛生健康服務(wù)體系的“網(wǎng)底細胞”，村級衛生室在落實(shí)慢病早發(fā)現、早治療中發(fā)揮著(zhù)第一道防線(xiàn)的作用。2022年8月，縣醫療集團從16家鄉鎮衛生院中遴選了16個(gè)公衛工作較為突出的村級衛生室作為標桿衛生室，今年3月這一數字增至81個(gè)，覆蓋了全縣近一半的衛生室。

　　“我們?yōu)槁』颊呓⒔】禉n案，進(jìn)行規范隨訪(fǎng)管理，并為患者提供藥品定制一站式服務(wù)，幫助患者取藥、配藥、送藥，保證慢病人群供藥的及時(shí)性和用藥的連續性?！惫茴^鎮井上村是新增的標桿衛生室之一，在此工作26年的村醫加香賢逐漸摸索出了一套慢病管理經(jīng)驗。

　　在加香賢的積極督促和有效管理下，轄區患者定期監測、規范用藥、自我管理和防護的意識得到了大幅提升。57歲的患者喬玉英深有感觸地說(shuō)：“現在，村里的慢病患者都被管理起來(lái)了，還管得特別好。要是我們沒(méi)有按照規定時(shí)間去衛生室測量血壓、血糖，大夫就主動(dòng)上門(mén)來(lái)檢查，從方方面面給出健康指導，把各項指標控制在穩定的范圍內?！?/p>

　　慢病患者規范用藥率由28.4%提升至68.6%，合理用藥率由36.8%提升至60.4%，二級預防規范率由3.44%提升至45.8%……縣醫療集團以點(diǎn)帶面，全面推進(jìn)標桿衛生室標準化建設工作，進(jìn)一步加強了縣、鄉鎮、村三級醫師有效聯(lián)動(dòng)，形成了“未病早預防，小病就近看，大病能會(huì )診，慢病有管理，轉診幫對接”的醫防融合體系，對慢病人群進(jìn)行了 “防、篩、診、治、管”合成閉環(huán)式管理，使全縣慢病防控各項指標較未規范管理前有了大幅提升。

　　一路走來(lái)，縣醫療集團摸著(zhù)石頭過(guò)河，踩穩一步、向前一步，扎扎實(shí)實(shí)地推進(jìn)慢病管理各項工作，成功鍛造了慢病管理的“鄉寧經(jīng)驗”，吸引了諸多縣級城市前來(lái)“取經(jīng)”。

　　鄉寧縣醫療集團黨委書(shū)記、院長(cháng)劉海斌說(shuō)：“下一步，我們將推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，在學(xué)科建設、質(zhì)量管理等方面進(jìn)行優(yōu)化，全面提升各級醫療機構管理能力和醫療救治能力，進(jìn)一步深化慢病管理工作，把服務(wù)和關(guān)愛(ài)真正送到百姓家門(mén)口，更好地滿(mǎn)足群眾全方位全生命周期的健康需求?！?/p>

　　記者 李靜